急诊科，抢救室。
陆安听完患者家属的描述，心中立刻有了自己的想法。
患者这是慢性心衰的底子，急性脑梗导致心衰急性加重，引起肾衰少尿。
这样的发病链条，已经在陆安脑子里闪过。
他快速翻看了一下患者在外院急诊的化验单：
进入急诊当天，患者的血常规正常。
血气分析ph 7.4、氧分压64.3 mmhg、二氧化碳33.1 mmhg、乳酸4.2 mmol\/L。
肌钙蛋白I（tnI） 0.022 ng\/mL、脑钠肽（bNp） 2855 pg\/mL、血糖43 mmol\/L、血钾7.36 mmol\/L、血钠116 mmol\/L。
肌酐255 μmol\/L、尿素47 mmol\/L。
尿糖4+、潜血3+、尿酮体阴性、降钙素原40.8 ng\/mL、c反应蛋白127 mg\/mL、糖化血红蛋白11.5%。
其中，心电图提示房颤心律、心率96次\/分、II，III，aVF导联及胸导联广泛St段压低、aVR导联St段还有轻度的抬高。
胸部ct可见左下肺斑片影，头颅ct提示脑沟回加深，未见到高密度影。
“血糖这么高，平时用的是降糖药还是胰岛素？”
实习生林可可看到患者血糖这么高，便下意识地问向了家属。
“之前不知道有糖尿病，什么都没用过。”家属回答道，“不过去了当地医院以后，就开始打了胰岛素，好像还用了一天利尿药。”
陆安微微点头，继续翻看化验单。
经过外院一天的补液、利尿，第二天患者的血钾已降到5.08 mmol\/L，血钠回升至145 mmol\/L，血糖降到16 mmol\/L。
但是，肾功能继续恶化，肌酐涨到405 μmol\/L，尿素也涨到51.57 mmol\/L。
看起来血糖已经基本控制下来，尿也出来了。
但是，这是什么原因引起了肾功能的急剧恶化？
陆安看完了患者的检查化验之后，再次给他进行了详细的体格检查。
患者全身并没有明显的水肿，皮温较低、肺部听诊没有明显的湿罗音，心音还可以。
床头心电监护上，患者目前心率90-110次\/分，血压80-90\/50-60 mmhg，呼吸37次\/分，血氧饱和度95%（储氧面罩）。
虽然既往有房颤、慢性心衰的病史，但氨基末端脑钠肽前体（Nt-probNp）还不到3000 pg\/mL，入院时尿素氮\/肌酐（bUN\/cr）比值高达45。
第二天虽然有所下降，仍然高达31。
“这一切都表明，患者是休克引起的的肾前性少尿和急性肾损伤。”
陆安皱了皱眉头，这一切似乎又回到了老生常谈的话题。
“小林，你说患者的休克的原因，是心源性休克，还是脓毒性休克，还是低血容量休克？”
陆安有心想考验一下林可可。
她跟着自己有一段时间了，应该比较了解自己的临床思路。
林可可想了想，便道：“患者的降钙素原（pct）和cRp显着升高，入院筛查的胸部ct可以看到左下肺的斑片影，不排除急性脓毒性休克的可能性，不过最近几天都没有发烧，血常规没有异常，肺部的感染看起来并没有那么重。”
“所以你排除了脓毒性休克？”
林可可点了点头，“脓毒症的诊断尚有欠缺。”
“那心源性的呢？”
“虽然患者的心电图出现广泛的St段压低和aVR的St段抬高，但近2天以来tnI的上升幅度并不算太高，从0.022 ng\/mL上升到0.42 ng\/mL，也并没有明显恶化的心律失常。”
进一步的超声检查提示下腔静脉0.9 cm、左心明显增大、左室舒张末径63 mm，左房50 mm，射血分数40%、心输出量6 L\/min、室壁运动偏低。
“患者有心衰，这是肯定的。但是他没有心脏功能突然恶化的因素，心输出量也还可以，心源性休克的诊断也不太成立。”
排除了心源性、感染性休克，那剩下便只有一种可能了，那就是低血容量性休克。
患者的下腔静脉只有0.9 cm，提示严重的容量不足。
“陆老师，目前看起来低血容量休克的可能性最大了，他好像也并没有大量体液丢失和失血的证据。”
陆安闻言，看向了一旁的家属。
“他这几天吃饭喝水怎么样？”
家属摇摇头，“他最近半个月总觉得胃里烧的慌，不怎么吃饭，就喝冰镇汽水。”
林可可一愣，“看来患者的入量真的不够。”
“不管怎么样，先补液改善血流动力学，把患者的血压稳定再说。”
分析完病情之后，陆安开始下达抢救医嘱。
患者从离开急诊时，还带了一袋糖盐加胰岛素，开足马力先给他补进去。
……
回到医生办公室，陆安又整理了一下自己的思路。
急性脑血管病导致进食障碍，入量严重不足，导致低血容量休克和急性肾损伤。
炎症指标的升高和肺部斑片影，不排除呛咳引起吸入性肺炎的可能性，加上近期血糖控制不佳，导致感染加重。
听起来似乎还比较合理……
而患者经过快速补液后，下腔静脉迅速回升到1.3 cm，血压比之前也有所恢复，收缩压能够达到90-100 mmhg了。
患者的病情，看上去正在向好的方向进展。
陆安一颗悬着的心，终于放了下来。
“陆老师，你真厉害！”林可可忍不住赞叹了一句，“这么重的患者，在你手上立刻就逢凶化吉了。”
陆安笑了笑。
他正准备回话，没想到今天在抢救室值班的护士汪畅，急匆匆的跑了进来。
“陆安，患者血糖high值了！”
“哪个病人？”
“就是刚刚来抢救室那个心衰的病人！”
陆安闻言，明显愣住了，随后立刻从办公椅上站了起来，快步朝抢救室走去。
来到病床旁，他迅速翻看着患者入院之后的生化报告。
患者的指尖血糖超过测量上限，肌酐459 μmol\/L、尿素55.41 mmol\/L、葡萄糖25.17 mmol\/L、血钾4.35mmol\/L、血钠154 mmol\/L。
“患者的渗透压有点高呀。”
陆安看到结果的一刻，眼神闪过一丝疑惑。
此时患者的有效血浆渗透压是（154+4.35）*2+25.17\\u003d342 moSm\/L，已经明显超过了290-310 moSm\/L的界值。
如果再加入bUN的影响，此时血浆渗透压已达到397 moSm\/L！
这么高的血浆渗透压……
陆安一愣，连忙再次翻阅了患者两天前的检查结果。
当时的血浆渗透压，也已达到336 moSm\/L。
“这……这哪里是什么心衰、肾衰啊！”
此时的陆安，开始恍然大悟，才发现这是一个教科书级别的误诊！